Анкета поручителя - юридического лица в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" при предоставлении поручительства по договору займа

Приложение N 8 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области

АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

---------------------------------------------------------------------------
¦--------------------------------          ¦                              ¦
¦¦                              ¦ Дата     ¦                              ¦
¦--------------------------------          ¦                              ¦
-------------------------------------------+-------------------------------

1. Сведения о Поручителе

---------------------------------------------------------------------------
¦Полное наименование юридического лица:                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Контактная информация:                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес регистрации:                                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Фактический адрес:                                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Регистрационный номер:                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН:                                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Вид деятельности организации                                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Вид деятельности             ¦Доля в общем объеме,¦Опыт работы в данном  ¦
¦                             ¦%                   ¦бизнесе               ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦                             ¦                    ¦                      ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Вид деятельности Организации ¦Вид деятельности    ¦Вид деятельности      ¦
¦                             ¦Организации         ¦Организации           ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦Наличие имеющихся лицензий   ¦Год выдачи лицензии ¦Год окончания действия¦
¦                             ¦                    ¦лицензии              ¦
+-----------------------------+--------------------+----------------------+
¦                             ¦                    ¦                      ¦
------------------------------+--------------------+-----------------------

2. Отношения Поручителя с банками и заемные средства

---------------------------------------------------------------------------
¦Обслуживающие банки                                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование (полное); в случае, если счета      ¦Номера    ¦Дата        ¦
¦открыты в филиалах, с указанием наименования     ¦открытых  ¦открытия    ¦
¦филиала                                          ¦счетов    ¦            ¦
+-------------------------------------------------+----------+------------+
¦                                                 ¦          ¦            ¦
+-------------------------------------------------+----------+------------+
¦                                                 ¦          ¦            ¦
+-------------------------------------------------+----------+------------+
¦                                                 ¦          ¦            ¦
+-------------------------------------------------+----------+------------+
¦                                                 ¦          ¦            ¦
+-------------------------------------------------+----------+------------+
¦                                                 ¦          ¦            ¦
+-------------------------------------------------+----------+------------+
¦Сведения о действующих банковских кредитах                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма кредита¦Наименование   ¦Сумма текущей¦Дата  ¦Дата     ¦Обеспечение ¦
¦и процентная ¦банка-кредитора¦задолженности¦выдачи¦возврата ¦            ¦
¦ставка в     ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
¦соответствии ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
¦с условиями  ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
¦кредитных    ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
¦договоров    ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+
¦             ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+
¦             ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+
¦             ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+
¦             ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+
¦             ¦               ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+
¦Кредитная история в банках (за весь период деятельности)                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование банка-кредитора ¦Сумма кредита¦Дата  ¦Дата     ¦Дата        ¦
¦                             ¦             ¦выдачи¦погашения¦фактического¦
¦                             ¦             ¦      ¦по       ¦погашения   ¦
¦                             ¦             ¦      ¦договору ¦            ¦
+-----------------------------+-------------+------+---------+------------+
¦                             ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-----------------------------+-------------+------+---------+------------+
¦                             ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-----------------------------+-------------+------+---------+------------+
¦                             ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-----------------------------+-------------+------+---------+------------+
¦                             ¦             ¦      ¦         ¦            ¦
+-----------------------------+-------------+------+---------+------------+
¦Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Организация/физическое лицо                ¦Сумма           ¦Срок        ¦
¦                                           ¦предоставленных ¦возврата    ¦
¦                                           ¦средств         ¦            ¦
+-------------------------------------------+----------------+------------+
¦                                           ¦                ¦            ¦
+-------------------------------------------+----------------+------------+
¦                                           ¦                ¦            ¦
+-------------------------------------------+----------------+------------+
¦                                           ¦                ¦            ¦
+-------------------------------------------+----------------+------------+
¦                                           ¦                ¦            ¦
--------------------------------------------+----------------+-------------

3. Сведения об участниках

---------------------------------------------------------------------------
¦Учредители/акционеры компании (указываются все собственники бизнеса)     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Физическое лицо:                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.           ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Телефон/сотовый  ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Паспорт          ¦Серия  ¦Номер            ¦Дата выдачи:                 ¦
¦                 +-------+-----------------+-----------------------------+
¦                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-----------------+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Паспорт выдан    ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Дата и место     ¦                                                       ¦
¦рождения         ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Адрес регистрации¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Адрес            ¦                                                       ¦
¦фактического     ¦                                                       ¦
¦проживания       ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Должность  ¦Стаж     ¦Доля в  ¦Стаж работы в ¦Предыдущее место работы,   ¦
¦в компании ¦работы в ¦капитале¦отрасли       ¦отрасль, должность         ¦
¦           ¦компании ¦        ¦              ¦                           ¦
+-----------+---------+--------+--------------+---------------------------+
¦           ¦         ¦        ¦              ¦                           ¦
+-----------+---------+--------+--------------+---------------------------+
¦Юридическое лицо:                                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование     ¦                                                       ¦
¦организации      ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.           ¦                                                       ¦
¦руководителя     ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Юридический адрес¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Фактический адрес¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦ИНН              ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Доля в капитале  ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Телефон/мобильный¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Руководитель компании                                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Должность        ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.           ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Телефон/мобильный¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Паспорт          ¦Серия  ¦Номер            ¦Дата выдачи:                 ¦
¦                 +-------+-----------------+-----------------------------+
¦                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-----------------+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Паспорт выдан    ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Дата и место     ¦                                                       ¦
¦рождения         ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Адрес регистрации¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Адрес            ¦                                                       ¦
¦фактического     ¦                                                       ¦
¦проживания       ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Образование¦Стаж     ¦Доля в  ¦Стаж работы в ¦Предыдущее место работы,   ¦
¦           ¦работы в ¦капитале¦отрасли       ¦отрасль, должность         ¦
¦           ¦компании ¦        ¦              ¦                           ¦
+-----------+---------+--------+--------------+---------------------------+
¦           ¦         ¦        ¦              ¦                           ¦
+-----------+---------+--------+--------------+---------------------------+
¦Главный бухгалтер/счетный работник                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Должность        ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.           ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Телефон/сотовый  ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Паспорт          ¦Серия  ¦Номер            ¦Дата выдачи:                 ¦
¦                 +-------+-----------------+-----------------------------+
¦                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-----------------+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Паспорт выдан    ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Дата и место     ¦                                                       ¦
¦рождения         ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Адрес проживания ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Образование      ¦Стаж работы в компании     ¦Стаж работы по             ¦
¦                 ¦                           ¦специальности              ¦
+-----------------+---------------------------+---------------------------+
¦                 ¦                           ¦                           ¦
------------------+---------------------------+----------------------------

4. Сведения текущей деятельности Поручителя

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Сведения о недвижимости                                                                            ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Тип помещения      ¦С - собств.,¦Наименование  ¦Адрес      ¦Площадь¦Арендная  ¦Договор с указанием ¦
¦(офис, магазин,    ¦А - аренда  ¦арендодателя  ¦(город,    ¦       ¦плата,    ¦арендодателя и даты ¦
¦склад и т.д.)      ¦            ¦(собственника)¦улица, дом,¦       ¦стоимость,¦окончания договора. ¦
¦                   ¦            ¦              ¦офис,      ¦       ¦руб.      ¦Правоустанавливающие¦
¦                   ¦            ¦              ¦станция    ¦       ¦          ¦документы           ¦
¦                   ¦            ¦              ¦метро)     ¦       ¦          ¦                    ¦
+-------------------+------------+--------------+-----------+-------+----------+--------------------+
¦                   ¦            ¦              ¦           ¦       ¦          ¦                    ¦
+-------------------+------------+--------------+-----------+-------+----------+--------------------+
¦                   ¦            ¦              ¦           ¦       ¦          ¦                    ¦
+-------------------+------------+--------------+-----------+-------+----------+--------------------+
¦Сведения о прочем имуществе Организации/Учредителей, участвующих в бизнесе                         ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Кол-во¦С - собств.,¦Наименование  ¦Адрес, по  ¦Фактическая       ¦Договор с указанием ¦
¦            ¦(шт.) ¦А - аренда  ¦арендатора    ¦которому   ¦(рыночная)        ¦арендодателя и даты ¦
¦            ¦      ¦            ¦(собственника)¦расположено¦стоимость, руб.   ¦окончания договора. ¦
¦            ¦      ¦            ¦              ¦имущество  ¦                  ¦Правоустанавливающие¦
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦документы           ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
+------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+
¦            ¦      ¦            ¦              ¦           ¦                  ¦                    ¦
-------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+---------------------

5. Информация о структуре бизнеса

---------------------------------------------------------------------------------
¦Количество сотрудников                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦Общее количество        ¦                                                      ¦
¦сотрудников             ¦                                                      ¦
+------------------------+------------------------------------------------------+
¦Основные поставщики                                                            ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Вид        ¦Доля от ¦Срок          ¦Условия расчетов     ¦Форма   ¦
¦            ¦продукции  ¦объема  ¦сотрудничества¦                     ¦расчетов¦
¦            ¦(что       ¦поставок¦              +---------------------+--------+
¦            ¦поставляет)¦        ¦              ¦Предоплата¦Рассрочка ¦        ¦
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦платежа (в¦        ¦
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦днях)     ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦Общее количество        ¦                                                      ¦
¦поставщиков             ¦                                                      ¦
+------------------------+------------------------------------------------------+
¦Основные покупатели                                                            ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Вид        ¦Доля от ¦Срок          ¦Условия расчетов     ¦Форма   ¦
¦            ¦продукции  ¦объема  ¦сотрудничества¦                     ¦расчетов¦
¦            ¦(что       ¦продаж  ¦              +---------------------+--------+
¦            ¦покупает)  ¦        ¦              ¦Предоплата¦Рассрочка ¦        ¦
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦платежа (в¦        ¦
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦днях)     ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦              ¦          ¦          ¦        ¦
+------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+
¦Общее количество        ¦                                                      ¦
¦покупателей             ¦                                                      ¦
+------------------------+------------------------------------------------------+
¦Сезонность работы                                                              ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦Страхование товарно-материальных ценностей (ТМЦ)                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦    ---                                                                        ¦
¦Да  ¦ ¦                                                                        ¦
¦    ---                                                                        ¦
¦    ---                                                                        ¦
¦Нет ¦ ¦                                                                        ¦
¦    ---                                                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦Наличие судебных решений или разбирательств в отношении руководства и          ¦
¦юридического лица - заемщика                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
¦    ---                                                                        ¦
¦Да  ¦ ¦                                                                        ¦
¦    ---                                                                        ¦
¦    ---                                                                        ¦
¦Нет ¦ ¦                                                                        ¦
¦    ---                                                                        ¦
---------------------------------------------------------------------------------

Заявляю, что данная анкета представлена в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или не известному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а представленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, представленная клиентом, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.

Руководитель _____________       Главный бухгалтер ________________________

М.П.

Источник - Приказ Министра экономики Правительства МО от 18.12.2009 № 194